Marian el 28/04/2010 - 13:14 nos informa:

Eutanasia, suicidio asistido y sedación terminal: la Doctora responde

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En el terreno concreto de la bioética clínica, que se desarrolla en las consultas médicas diarias, hay unos elementos que deben ser cuidados, promovidos y protegidos de forma especial: la confidencialidad de los datos, el proceso del consentimiento informado y la valoración de la capacidad de los pacientes para tomar sus propias decisiones sanitarias.

La confidencialidad, el cuidado de las cuestiones íntimas que los pacientes cuentan a sus médicos, responde a unos valores esenciales en la relación clínica: el respeto a la autonomía (aún de los pacientes que la tienen disminuida), el pacto de confianza implícito en esa relación, y la lealtad en el uso de la información solo para lo que fue recogida, concretamente, para ayudar a promover, mantener, mejorar o recuperar la salud de las personas.

Los datos de salud pertenecen al paciente, sin más limitación de edad que aquella en la que cada uno sea capaz de asumir sus decisiones. Así, para los menores, desde un punto de vista moral, no es tan importante la edad cronológica, sino la capacidad que demuestren en un momento dado para elegir entre las alternativas disponibles.

El consentimiento informado se ha malentendido como un mero papel, un requisito burocrático para poder acceder a determinadas intervenciones sanitarias. Nada más lejos de la realidad. El verdadero consentimiento informado es un modelo de relación clínica que consiste en un proceso de comunicación y deliberación entre el profesional sanitario y el paciente capaz, en el que toman conjuntamente decisiones acerca de la manera más adecuada, para esa persona, de abordar sus problemas de salud. No será adecuado sin información, comprensible y adaptada a las necesidades del paciente, dando la oportunidad de plantear dudas, temores o preguntas. Se deben ofrecer las alternativas posibles, con las ventajas e inconvenientes previsibles de cada una de ellas. A fecha de hoy, aún nos queda mucho que mejorar en ese proceso compartido de toma de decisiones respetuosas y prudentes.

Para poder tomar esas decisiones, el paciente debe tener capacidad suficiente, y será el médico el encargado de evaluarla, siendo siempre un juicio subjetivo y prudencial. Decimos que una persona es capaz si comprende la información que recibe, aprecia las consecuencias más relevantes de las diferentes opciones y asume la decisión tomada en coherencia con sus valores personales. El error clásico ha sido considerar inmaduro o incapaz a todo aquel que tenía un sistema de valores distinto del nuestro. Establecer la incompetencia de un paciente es afirmar que, aquí y ahora, no puede ejercer su derecho, legalmente reconocido a tomar por sí mismo una determinada decisión sanitaria, y que son otras personas las que deben tomarla en su lugar.



En el ámbito de las decisiones al final de la vida la confusión terminológica es tremenda. El término eutanasia debe restringirse a las actuaciones que causan directamente la muerte, a petición expresa y reiterada de un paciente capaz, en un contexto de sufrimiento por una enfermedad incurable o situación clínica que el paciente experimenta como inaceptable. El sufrimiento ha de resultar incontrolable por medio de cuidados paliativos adecuados. Sólo tiene sentido hablar de eutanasia cuando el deseo de morir es mayor que el de seguir viviendo porque la vida se ha convertido en un mal y deja ser digna para ese sujeto. No es legal en España. Tampoco el suicidio asistido, en el que se presta ayuda necesaria para que un paciente acabe él mismo con su vida.

Algunos términos que deberían ser abandonados son la mal llamada eutanasia pasiva, que se corresponde con la limitación del esfuerzo terapéutico. Resulta éticamente adecuado y legítimo que un paciente pueda rechazar o retirar su consentimiento dado previamente para aquellos tratamientos que considere inadecuados o intolerables. Se habla de limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico cuando los profesionales sanitarios consideran que las medidas disponibles son inútiles o esproporcionadas, y que con ellas sólo se consigue prolongar la vida biológica, sin posibilidad de proporcionar una recuperación funcional con una calidad de vida mínima. Se juzgan moralmente iguales tanto no iniciar como retirar las medidas que se consideran inútiles. En cualquiera de los dos casos, es evidente que no es la actuación del profesional ni la decisión del paciente la que acarrea la muerte, sino la propia evolución de la enfermedad, mortal por su propia naturaleza. La limitación permite la muerte en el sentido que no la impide, pero en ningún caso es su causa. No hay posibilidad de hablar pues de eutanasia ni de ayuda al suicidio.

En esta confusión de términos se incluye a la sedación paliativa o terminal, que es una buena práctica clínica siempre que se realice en las condiciones adecuadas. Se define como la administración de fármacos para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar los síntomas imposibles de controlar por otros medios, y que causen sufrimiento al paciente, contando con su consentimiento. En la sedación correctamente indicada, la muerte ocurrirá siempre a consecuencia de la evolución de la enfermedad o sus complicaciones. No existe intención de provocar la muerte como medio de liberar del sufrimiento (lo que sí sería la intencionalidad de la eutanasia).Se considera, pues, la sedación como una buena práctica clínica dentro del contexto de control de síntomas, y no estaría justificado no ofrecerla si estuviera indicada

En ese marco de incertidumbre sobre las posibilidades reales de ejercer una cierta capacidad de decisión en el final de la vida, surge una nueva estrategia para facilitar la participación de los pacientes en la planificación de sus futuros cuidados de salud. Es la llamada Planificación Anticipada de la Asistencia Sanitaria. En este proceso participan activamente los tres principales actores de la relación: profesionales, pacientes y familiares. Su objetivo último es adecuar la atención sanitaria a las expectativas, necesidades, preferencias, experiencias previas y temores del paciente, a la vez que ayudar a mejorar la calidad de las decisiones al final de la vida. La consideración del contexto cultural, ético, emocional, psicológico,  familiar y comunitario en el que se produce el proceso de toma de decisiones se convierte en el elemento clave en el que se centra la planificación. El papel otorgado a los documentos de instrucciones previas (testamentos vitales) es secundario, entendiéndose como una herramienta más, como un medio y nunca como un fin en sí mismo.

En esta propuesta, el protagonista sin duda es el paciente, sobre el que gira toda la planificación, pero es figura destacada la del representante, que finalmente será quien participe de modo más activo cuando el paciente pierda la capacidad de hacerlo personalmente. Toda la planificación intenta que el sistema sanitario sea capaz de acompañar del mejor modo posible los procesos finales de la vida. En definitiva: esperar lo mejor, prepararse para lo peor.


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Marian- Corresponsal de Rivas Hoy

Las noticias de Rivas Vaciamadrid y la participación ciudadana en Rivas Hoy

pacus el 28/04/2010 - 13:47 nos informa:

Hola Doctora. ¿ se saben datos de eutanasias al año, o suicidios asistidos cada día. ¿Existe una demanda social que reclame la regulación del derecho ciudadano a una muerte digna, libre y de calidad?

pacus el 28/04/2010 - 13:50 nos informa:

Pero en España es lega : la sedación  terminal, eutenasia y suicidio asistido ?

Belen el 28/04/2010 - 13:54 nos informa:

Buenos días. ¿ se respeta las creencias y los valores de todos los individuos y su derecho al alivio del sufrimiento al final de su vida ? ¿ y si el enfermo está equivocado ?

esther el 28/04/2010 - 13:57 nos informa:

¿Puede considerarse, entonces, una forma de eutanasia el aplicar sustancias analgésicas, a sabiendas de que eso puede acortar la vida del paciente?

Cecilia el 28/04/2010 - 13:59 nos informa:

Es legal el rechazo de la alimentación e hidratación por sonda,y cómo se muere en España,  en qué medida los ciudadanos pueden ejercer los derechos? Gracias

roble el 28/04/2010 - 14:04 nos informa:

Pretender que la eutanasia sea perseguida como delito supone que una parte de la soledad pretende imponer a otra parte su propia moral o religión, Yo creo que cada persona debe poder decidir sobre el final de su vida, estando informado por parte de los profesionales ce la salud

Invitado el 28/04/2010 - 14:10 nos informa:

pacus Escribió: [Ver Mensaje]

Pero en España es lega : la sedación  terminal, eutenasia y suicidio asistido ?

No se pueden tener datos de estas prácticas que, como digo, son ilegales en España.
Existe una demanda social de analizar las condiciones en que podemos morir hoy en día, y de forma urgente de la necesidad de mejorar el acceso a los cuidados paliativos y a la participación de los pacientes en la toma de decisiones también en el final de la vida. No hay tanto consenso en la necesidad de cambiar la regulación jurídica de la posibilidad de la eutanasia o del suicidio asistido.

La sedación por supuesto que es legal en España, es una buena prática clínica (como todas, si se realiza de forma correcta). Necesita (como todas las demás) una información previa al paciente, que debe consentir (igual que en todas las demás actuaciones sanitatrias)

Dra Beatriz Ogando

Invitado el 28/04/2010 - 14:13 nos informa:

Belen Escribió: [Ver Mensaje]

Buenos días. ¿ se respeta las creencias y los valores de todos los individuos y su derecho al alivio del sufrimiento al final de su vida ? ¿ y si el enfermo está equivocado ?

No entiendo qué quieres decir con que el enfermo esté "equivocado". ¿Hay alguna actuación sanitaria que sea buena "para todo el mundo y sin excepción". Mi impresión es que no, por lo que obviamente debemos preguntar al paciente, entre las amlternativas disponibles, cual se ajusta más a sus creencias y valores. El alivio del sufrimientop es un derecho que la mayoría de pacientes quieren ejercitar, pero no siempre y no todos. Tampoco se debe imponer, sino ofrecer.

Dra Beatriz Ogando

Invitado el 28/04/2010 - 14:18 nos informa:

esther Escribió: [Ver Mensaje]

¿Puede considerarse, entonces, una forma de eutanasia el aplicar sustancias analgésicas, a sabiendas de que eso puede acortar la vida del paciente?

De ninguna manera. Si la intención es claramente acortar la vida, estaríamos en un caso de eutanasia. Pero si la intención es aliviar el sufrimiento con un tratamiento que pueda acortarla (no lo hará siempre, y cada vez se da menos esta situación) no nos encontramos en un escenario de eutanasia, sino de efectos adversos (todos los fármacos los tienen y los asumimos a diario) y de lo que técnicamente se llama el principio del doble efecto: aceptar un efecto negativo siempre que el efecto buscado fuera uno positivo. Esta situación es perfectamente legal y moralmente admitida por diferentes interlocutores sociales y religiosos.

Dra Beatriz Ogando

Sara el 28/04/2010 - 14:26 nos informa:

Buenos dias doctora, yo queria preguntarle:
¿Cree que deberiamos luchar contra el tratamiento terapéutico desproporcionado que prolonga la agonía de enfermos desahuciados?.
¿El encarnizamiento terapéutico, es falta de etica por parte de los profesionales de la salud?
Gracias

Invitado el 28/04/2010 - 14:27 nos informa:

Cecilia Escribió: [Ver Mensaje]

Es legal el rechazo de la alimentación e hidratación por sonda,y cómo se muere en España,  en qué medida los ciudadanos pueden ejercer los derechos? Gracias

En España es legal el rechazo a cualquier tipo de tratamiento, incluso de aquellos que sean necesarios para mantenerse con vida, siempre que el paciente tenga capacidad suficiente para decidir. De hecho, todas las actuaciones en el ámbito de la salud requieren el consentimiento previo e informado del paciente (no me refiero a que firme un papel, sino a que de su conformidad, habitualmente verbal, tras ser informado).
En el caso planteado surgen dos dificultades: normalmente se recurre a la alimentación e hidratación por sonda en condiciones en las que el paciente ha perdido su capacidad de expresar su voluntad. En este caso sería posible manifestarla previamente mediante un proceso de planificación anticipada (si se trata de una enfermedad conocida y pervisble), o por un documento de instrucciones previas (voluntades anticipadas o testamentos vitales), en el que dejar especificado por escrito en qué situaciones se querría o no recibir este tipo de medidas.
La segunda dificultad es que no existe consenso en calificar a la alimentación e hidratación como tratamientos o sólo como cuidados.

Dra Beatriz Ogando

Invitado el 28/04/2010 - 14:37 nos informa:

Sara Escribió: [Ver Mensaje]

Buenos dias doctora, yo queria preguntarle:
¿Cree que deberiamos luchar contra el tratamiento terapéutico desproporcionado que prolonga la agonía de enfermos desahuciados?.
¿El encarnizamiento terapéutico, es falta de etica por parte de los profesionales de la salud?
Gracias

Creo que cualquier persona sensata diría que no es aceptable utilizar un tratamiento desproporcionado en enfermos sin ninguna posibilidad de mejoría o supervivencia razonable. La dificultad no está en estar de acuerdo en esta afirmación, sino en decidir "cuándo" un tratamiento es desproporcionado. Los médicos estamos entrenados para actuar, a favor de la vida, y en ocasiones es difícil delimitar esa ténue línea entre lo irreversible y lo aún posible. La Medicina no es una ciencia exacta, y la incertidumbre en muchas situaciones es máxima. No creo que ningún profesional se exceda (ese mal llamado encarnizamiento) por falta de ética, sino porque tenga aún dudas sobre si es posible favorecer al paciente. Sinceramente pienso que son pocos los casos de obstinación terapéutica, pero igualmente creo que en ocasiones en que la situación llega a estar más clara, se pueden prolongar medidas que los pacientes ya no consideran adecuadas para ellos, simplemente porque no se les ha pedido su opinión o esta no se tiene en cuenta. Esto sí me parece mucho más importante y necesario mejorar.

Dra Beatriz Ogando.

Marian el 28/04/2010 - 17:02 nos informa:

Dra Ogando, me gustaría saber si existe en los hospitales algún comité o sección donde se encarguen de velar para  evitar el sufrimiento de los pacientes y vigilar que se toman las medidas oportunas para evitarlo, sin tener en cuenta las ideas religiosas o éticas del profesional que nos lleva nuestro caso.


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Marian- Corresponsal de Rivas Hoy

Las noticias de Rivas Vaciamadrid y la participación ciudadana en Rivas Hoy

Invitado el 28/04/2010 - 19:50 nos informa:

Hola Dra. Me gustaría saber si la administración de morfina, a un paciente terminal, le evita el dolor en el trance final. O si, a pesar de estar sedado por la morfina, puede sufrir en los momentos finales.

Gracias.

Invitado el 28/04/2010 - 19:55 nos informa:

Quizás sea porque la masificación de la seguridad social no deje otra alternativa, pero jamás he sido testigo de un consentimiento "realmente" informado. Todos los consentimientos informados que conozco no son más que un papel que se le deja al paciente para que éste lo devuelva firmado.

Invitado el 28/04/2010 - 21:03 nos informa:

Hola doctora Ogando:

¿Sabe usted en qué país o países se consiente el suicidio asistido?

Y ¿de qué hablamos cuando hablamos de suicidio asistido? ¿De cualquier persona que desee poner fin a su vida, o de un tipo específico de paciente?

Muchas gracias doctora.

Autoctona el 29/04/2010 - 00:32 nos informa:

La vida no es fácil ¿ como lo va e ser la muerte? .Nada es nuevo todo esta inventado ,lo que pasa que cada vez se lo ponemos mas difícil a los profesionales ,Las razones son : que sabemos mas y ala vez, exigimos mas luego no es un solo medico el que toma ,la decisión sino un equipo,tampoco es un solo familiar ,que es el mas cercano sino que en ese momento hay muchos y ¿quien es el valiente que se hecha adelante.Cada vez esto se complica mas , antes se quedaba entre el familiar mas cercano y que el medico que siempre era el mismo, tomaban la decisión eso si cuando el paciente no estaba consciente y se sedava sin mas para que no sufriera, todo pensando de la mejor manera para todos. Al poner tantos nombres  que suenan fatal, lo enredamos  tanto. Bueno un lió y muchos líos .Doctora que lo siento y que nos digan donde firmamos ya  y sinceramente mucha salud y si no que vallamos tirandillo.,

Invitado el 29/04/2010 - 07:06 nos informa:

Marian Escribió: [Ver Mensaje]

Dra Ogando, me gustaría saber si existe en los hospitales algún comité o sección donde se encarguen de velar para  evitar el sufrimiento de los pacientes y vigilar que se toman las medidas oportunas para evitarlo, sin tener en cuenta las ideas religiosas o éticas del profesional que nos lleva nuestro caso.

En algunos hospitales y en algunas áreas de atención primaria existen Comites de Ética Asistencial, en los que se reunen un grupo amplio de distintos profesionales para ayudar a resolver problemas éticos. Pueden recibir consultas tanto de los profesionales del centro como de pacientes, familiares y ciudadanos. Y podrían ayudar a mejorar la asistencia de casos como el que se menciona. No en todos los centros hay comités de ética, aunque sería muy recomendable que los hubiera. ¿se anima a pedirlo?

Invitado el 29/04/2010 - 07:11 nos informa:

Anonymous Escribió: [Ver Mensaje]

Hola Dra. Me gustaría saber si la administración de morfina, a un paciente terminal, le evita el dolor en el trance final. O si, a pesar de estar sedado por la morfina, puede sufrir en los momentos finales.

Gracias.

Resulta bastante complicado saber lo que puede estar sintiendo una persona sedada, pues no podemos establecer contacto con ella. En general y por la experiencia que se tiene, se asume que el tratamiento (no sólo se usa morfina, también otros fármacos) utilizado para la sedación consigue su objetivo, que es el alivio del sufrimiento mientras acontece la muerte.

Dra Beatriz Ogando